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        索 引 號 640421068/2022-00021 發文時間 2022-05-05
        發布機構 原州區醫療保障局 文 號
        公開方式 主動公開 有效性 有效
        標 題: 關于印發《原州區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》的通知
        關于印發《原州區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》的通知


        各鄉(鎮)人民政府、街道辦事處,區直各相關部門(單位):

        《原州區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經區政府同意,現印發給你們,請認真抓好落實。

        ?????????????固原市原州區人民政府辦公室

        ??????????????????????????2022年5月5日

        (此件公開發布


        原州區推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案

        為深化我區醫療保障基金監管制度體系改革,全面提升醫保治理能力,加強醫?;鸨O管,嚴守基金安全紅線,根據《寧夏回族自治區人民政府辦公室關于印發〈關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》的通知》寧政辦發〔202132、《寧夏回族自治區實施醫療保障基金使用監督管理條例辦法》(第118號主席令)精神,結合我區實際,制定本實施方案。

        一、總體要求

        (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神,按照黨中央、國務院和自治區黨委、政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署,堅持完善法治、依法監管,政府主導、社會共治,改革創新、協同高效,懲戒失信、激勵誠信的基本原則,加快推進醫?;鸨O管制度體系改革,構建全領域、全流程的基金安全防控機制,促進我區醫療保障制度健康持續發展。

        ? ? ? (二)主要目標。到2025年,基本建成我區醫?;鸨O管制度體系、責任體系和保障體系,構建專業規范、統一高效、公平公正的醫保監督執法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎,醫保信息化、大數據監管為支撐,多種檢查形式為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局,實現醫?;鸨O管法治化、專業化、規范化、智能化、常態化。

        ??二、明確責任

        (一)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導,不斷完善醫?;鸨O管黨建工作領導體制和工作機制,推動黨建與業務工作深度融合。突出黨建引領作用,督促醫療保障部門、定點醫療機構切實加強基層黨組織建設,充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善定點醫療機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制,加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責,筑牢監管底線。(牽頭部門:醫保局、衛健局,配合部門:市場監管分局)

        (二)強化監管責任。壓實鄉鎮(街道)屬地管理責任和部門監管責任,健全醫?;鸨O督管理體制機制,依法監督管理醫保支付范圍內的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法查處違法違規行為,嚴格法律責任,加大處罰力度。建立由醫療保障部門牽頭、多部門參與的基金監管部門聯動工作機制,統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。各相關部門制定基金監管權責清單,明確監管責任,規范工作流程,提升履職能力。(牽頭部門:醫保局,配合部門:各鄉鎮(街道)、公安分局、民政局、司法局、財政局、人社局、衛健局、審計局、市場監管分局)

        (三)落實定點醫療機構主體責任。嚴格壓實定點醫療機構醫?;鹗褂弥黧w責任,保障定點醫療機構提供必需的醫療保障所需人員、設備和相關設施,健全崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。對經查實違規使用醫?;?、存在欺詐騙保的,嚴格追究責任。(牽頭部門:醫保局,配合部門:衛健局)

        )推進行業自律管理。醫療衛生機構對本機構依法執業、規范服務、提高服務質量和安全、行風建設等承擔主體責任,其主要負責人是第一責任人,建立健全醫療機構依法執業、誠信執業內部監督和自查制度。探索運用信息化手段,制定醫療機構依法執業綜合執業評價指標,組織開展醫療機構執業自查自糾。積極推動衛生行業組織發展,引導和支持衛生行業制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫機構要切實落實自我管理主體責任,建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制,履行行業自律公約,自覺接受醫保監管和社會監督。(牽頭部門:衛健局,配合部門:醫保局、市場監管分局)

        三、推進監管制度體系改革

        (一)建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制,建立健全日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度,制定檢查清單,明確檢查職責。嚴格工作程序,確保公開、公平、公正。對社會影響較大和涉及金額較多的欺詐騙保案件,各職責部門要開展聯合檢查,形成監管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?;鸨O管,建立和完善政府購買服務制度,逐步推行按服務績效付費,提升監管的專業性、精準性和效益性。(牽頭部門:醫保局,配合部門:財政局、衛健局、市場監管分局)

        (二)全面建立智能監控制度。依托自治區醫療保障信息平臺和醫保智能監控系統,強化事前提醒、事中檢查、事后監管。加強大數據應用和遠程實時監控,實現基金監管從人工抽查向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強部門間信息交換和共享,對定點醫藥機構服務行為實施有效監管。加強對藥品(耗材)購銷存、臨床診療行為、醫療服務收費等環節的監控,對違法違規行為提前預警和提示,引導定點醫療機構規范服務行為,提高智能監控利用率。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用,對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施實時監控,提高打擊欺詐騙保的精準性和時效性。將異地結算數據納入監管范圍,加強異地就醫、購藥即時結算。(牽頭部門:醫保局,配合部門:衛健局、市場監管分局、稅務局)

        (三)完善舉報獎勵制度。完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度,及時兌現獎勵。獎勵經費由財政部門予以保障。暢通投訴舉報渠道,公開舉報電話、郵箱等,規范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作流程和機制,及時兌現舉報人獎勵獎金。加強隱私保護,保障舉報人信息安全,促進群眾和社會各方積極參與監督。(牽頭部門:醫保局,配合部門:財政局)

        (四)建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度,依法建立定點醫藥機構和參保人員信用記錄、評價和積分管理制度,不斷完善信用分類評價指標體系,落實醫保服務醫師藥師誠信測評計分制度。根據自治區、固原市醫保信用評價等級分級分類監督管理。創新定點醫療機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等關聯。積極探索醫保領域實施依法守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制,推動相關部門在法定職權內對守信主體提供便捷服務、減免檢查稽核頻次等激勵措施;對失信主體增加檢查稽核頻次、采取限制性懲戒措施。(牽頭部門:醫保局、發改局,配合部門:公安分局、司法局、人社局、衛健局、市場監管分局)

        (五)建立綜合監管制度。健全多部門參與的綜合監管、 協同執法工作機制。加強信息共享和互聯互通,完善打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。對查實的欺詐騙保行為,各相關部門要按照法律法規規定和職權范圍對有關單位和個人依法依規處理。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管,規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監督管理原州分局負責醫療衛生行業價格監督管理和藥品流通監管,規范藥品經營行為。審計部門負責對醫?;鸨O管相關政策措施落實情況的審計,督促相關部門履行監管職責,持續關注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責保障基金監管所需工作經費,做好基金預算管理,并對基金使用情況進行監督。其他有關部門按照職責配合做好相關工作。(牽頭部門:醫保局,配合部門:衛健局、市場監管分局、審計局、公安局、財政局等)

        (六)完善社會監督制度。加大醫保政策及相關法律法規宣傳,鼓勵和支持社會各界參與醫?;鸨O督。建立醫保信息披露制度,定點醫療機構常態化向社會公開醫療服務收費標準、藥品(醫用耗材)價格等信息,醫保經辦機構定期向社會公開醫?;鹗罩?、結余相關信息,主動接受社會監督。建立醫?;鹕鐣O督員制度,聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員。建立違法違規案件曝光制度,向社會發布打擊欺詐騙保成果及典型案例,實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。(牽頭部門:醫保局,配合部門:區委宣傳部、衛健局)

        四、完善保障措施

        (一)強化醫?;鸨O管法治及規范保障。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及自治區配套辦法,強化醫保結算費用審核制度、費用支出稽核和激勵約束措施,建立和完善定點醫療機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。衛健局要督促各醫療機構落實醫療衛生行業診療標準,積極推進臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規范運用。(牽頭部門:醫保局、衛健局,配合部門:醫保中心,各醫療機構)

        (二)加強醫?;鸨O管能力建設。加強醫?;鸨O管執法隊伍建設,強化技術手段,提高監管水平。理順醫保行政監管與經辦協議管理關系,明確行政監管與經辦稽核職責邊界,加強工作銜接,提升監管效能。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度,強化內部權力制約制衡機制,定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估,筑牢基金監管內控防線。加強醫?;鸨O管人員培訓,不斷提升監管能力和水平。加強財政資金保障力度,通過政府購買服務充實基金監管力量,保障醫療機構提供醫療保障服務所需的人員、設備和相關設施。(牽頭部門:醫保局,配合部門:財政局、衛健局)

        (三)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議、醫療保障信用評價體系和信息披露制度等手段,依法嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋,對涉嫌犯罪的案件,依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。落實《寧夏回族自治區關于欺詐騙取醫療保障基金行為處理暫行規定》,堵塞漏洞,防范風險,切實防止內外勾結騙取醫?;?。積極發揮部門聯動處罰作用,對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫療機構,衛生健康、市場監督部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰,提升懲處威懾力;對欺詐騙保情節嚴重的定點醫療機構和個人,納入失信聯合懲戒對象名單,實施聯合懲戒。(牽頭部門:醫保局,配合部門:發改局、公安分局、司法局、人社局、衛健局、市場監管分局)

        (四)統籌推進相關醫療保障制度改革。落實醫保待遇和醫保經辦服務兩個清單制度,嚴格執行基本支付范圍和標準,規范經辦服務流程。深化醫保支付方式改革,加強基金運行風險預警。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用,強化監管職責,優化基金監管工作基礎。(牽頭部門:醫保局,配合部門:財政局、衛健局)

        (五)協同推進醫藥服務體系改革。加快推進公立醫院綜合改革,建立健全現代醫院管理和公立醫院績效評價制度,規范診療行為。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革,加強中選藥品、醫用耗材使用的監督。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,落實醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強藥品、醫用耗材和醫療服務收費價格監管,加強醫藥行業會計信息質量監督檢查,持續糾治醫藥購銷領域和醫療服務中的不正之風。(牽頭部門:醫保局、衛健局,配合部門:審計局、市場監管分局)

        ?五、工作要求

        (一)加強組織領導。各鄉鎮(街道)、有關部門(單位)要高度重視醫療保障基金監管制度體系改革工作,提高政治站位,強化思想認識,認真組織實施,確保醫?;鸨O管制度體系改革順利推進。醫保部門要將醫?;鸢踩斪麽t保工作的“生命線”切實履行醫?;鸨O管主體責任,其他部門履行相關職責,加強信息交流,實現聯動響應,推進綜合監管結果協同運用。

        ? ? ? ?(二)建立工作機制。適時建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。醫療保障部門要強化主責意識,將打擊欺詐騙保工作納入年度工作重點扎實推進,列入年度考核重點督促。其他部門積極配合、密切協同,切實落實監管職責,做好工作銜接,確保人員到位、責任到位、措施到位,提升部門聯動實效,增強聯合打擊聲威。對責任單位監管責任落實不到位、履職不力的,上報區委政府嚴格追究相關責任人責任。

        (三)做好宣傳引導。充分利用廣播、電視、報刊、微信等多種媒體和宣傳渠道,采取多種形式,大力宣傳加強醫?;鸨O管的重要意義,動員社會各方共同推進監管制度建設。要加強輿論引導,積極回應社會關切,廣泛宣傳先進典型,發揮示范引領作用,努力營造改革的良好氛圍,推動醫療保障基金監管制度的不斷完善。

        附件:2022年原州區推進醫療保障基金監管制度體系改革工作任務清單

        附件.doc


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